DATOS PARA COBERTURA MÉDICA

Estimados pilotos, por favor se les pide que impriman una copia de esta planilla, la completen y la lleven a la próxima fecha.

DATOS DEL PILOTO
Nombre y Apellido:
Tipo y Num de Documento:
Sexo: Grupo Sanguineo:
Fecha de Nacimiento:
Direccion:
Ciudad:
Provincia: Entre Rios Pais: Argentina
E-mail:

Telefono 1:
Telefono 2:
Nº Recibo: Pulsera:
DATOS DEL RESPONSABLE
Nombre y Apellido:
Telefono fijo:
Telefono Celular: (no olvidar poner característica)
Otro dato que quieran dejar: